Que me rembourse-t-on ?

Le médecin

En principe, l’assurance obligatoire des soins prend en charge tous les traitements effectués par un médecin. Le médecin traitant doit toutefois indiquer au patient si la prestation fournie est prise en charge et dans quelle mesure. Les soins dispensés par d’autres professionnels de la santé sur ordonnance médicale (physiothérapie, soins (organisation SPITEX de soins à domicile) ou dans un établissement médico-social EMS, consultation diététique ou pour diabétiques, logopédie, ergothérapie, neuropsychologie, podologie) sont aussi remboursés, ainsi que les mesures ordonnées par votre médecin (par exemple analyses, examens radiologiques).

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Les médecines complémentaires

L’acupuncture
La médecine anthroposophique
La pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise
L’homéopathie uniciste (classique)
La phytothérapie

Les thérapies mentionnées ci-dessus seront prises en charge si elles sont pratiquées par un médecin ayant obtenu un titre de spécialiste et disposant d’une formation postgrade dans l’une de ces disciplines complémentaires.

Le registre des professions médicales (Medreg) vous informe des médecins titulaires d’un tel titre (www.medregom.admin.ch/FR). Les médicaments prescrits seront pris en charge s’ils figurent dans la liste des spécialités ou dans la liste des médicaments avec tarif.

L’hôpital

Vous pouvez choisir parmi les hôpitaux figurant sur la liste des hôpitaux de votre canton de résidence ou de celle du canton où vous souhaitez être traité (hôpital répertorié).

Vous pouvez obtenir la liste des hôpitaux auprès de votre assureur ou de la direction cantonale de la santé. Si vous désirez être traité dans un hôpital répertorié qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux de votre canton de résidence, les coûts de traitement et de séjour en division commune seront pris en charge au maximum jusqu’à concurrence du tarif pratiqué dans un hôpital figurant sur la liste de votre canton de résidence.

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Si, pour des raisons médicales (urgence, traitement spécialisé) le traitement doit être réalisé dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux de votre canton de résidence, les coûts de traitement et de séjour en division commune de cet hôpital seront entièrement pris en charge par l‘assurance obligatoire des soins.

Les frais supplémentaires engendrés par une hospitalisation en division semi-privée ou privée sont à votre charge, sauf si vous avez conclu une assurance complémentaire (droit privé) pour cette prestation.

Les médicaments

Les médicaments qui sont prescrits par votre médecin et qui figurent sur la «liste des spécialités» sont remboursés.

Cette liste, qui contient environ 3000 préparations originales et génériques, est constamment adaptée. Les préparations magistrales (médications généralement élaborées en pharmacie) sont également prises en charge, lorsque leurs substances actives figurent dans la liste des médicaments avec tarif.

Le pharmacien peut remplacer un médicament original par un générique, à moins que le médecin n‘ait explicitement prescrit une préparation originale.

Les génériques sont, du point de vue qualitatif, des copies des médicaments originaux. Ils contiennent le même principe actif et sont en principe moins chers.

La prévention

Les mesures préventives suivantes sont notamment remboursées :

Différentes vaccinations listées à l’art. 12a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins et effectuées avec des produits autorisés par Swissmedic. Nous vous conseillons de discuter des recommandations du Plan de vaccination suisse
Par contre, les vaccins et mesures prophylactiques recommandés pour les voyages à l‘étranger (par ex. traitement préventif contre la malaria et contre la fièvre jaune) ne sont pas pris en charge.
Examens de l’état de santé et du développement des enfants d‘âge préscolaire (8 examens).
Examen gynécologique: les deux premières années, un examen
annuel est pris en charge, puis un examen tous les trois ans si les
résultats des deux premiers examens annuels étaient normaux (y compris le prélèvement permettant de dépister le cancer du col de l‘utérus). Sinon, prise en charge si les examens sont médicalement nécessaires.

Mammographie de dépistage du cancer du sein

- mammographie numérique du sein (IRM du sein) pour les femmes présentant un risque modéré ou élevé du cancer du sein en raison d’antécédents familiaux ou d’antécédents personnels comparables

- mammographie de dépistage tous les deux ans pour les femmes de plus de 50 ans si l’examen est effectué dans le cadre d‘une campagne cantonale ou régionale de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions de qualité figurant dans la loi.
Pour de plus amples informations, veuillez vous adresser à votre médecin traitant ou vous rendre sur le site Internet www.swisscancerscreening.ch.) Aucune franchise n’est prélevée en cas de mammographie de dépistage.

Dépistage du cancer du côlon chez les personnes âgées de 50 à 69 ans. Analyses visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles tous les deux ans (coloscopie en cas de résultats positifs) ou une coloscopie tous les 10 ans. Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux aucune franchise n’est perçue pour cette prestation.

En cas de maternité

Pendant la grossesse : 7 contrôles de routine et 2 échographies (une entre la 12e et la 14e semaine, l‘autre entre la 20e et la 23e semaine) effectués par un médecin ou une sage-femme.
En cas de grossesse à risque, autant d‘examens (échographies incluses) que nécessaire.
Le test prénatal du premier trimestre pour détecter le risque d’une trisomie 21, 18 et 13 en mesurant la clarté nucale par échographie (entre la 12e et la 14e semaine), par dosage de certains facteurs dans le sang maternel et sur la base d‘autres facteurs liés au foetus et/ou à la mère (comme son âge).
Le test de diagnostic prénatal non invasif (TPNI) pour détecter une trisomie 21, 18 ou 13, à partir de la 12e semaine de grossesse chez les femmes enceintes dont le foetus présente un risque de 1:1000 ou plus de trisomie 21, 18 ou 13. Une amniocentèse devrait être effectuée pour confirmer un résultat positif au test TPNI.
Préparation à l‘accouchement: 150 francs pour un cours individuel ou collectif donné par une sage-femme ou pour un entretien de conseil avec une sage-femme.
Accouchement : L’assurance obligatoire des soins prend en charge l’accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance, à condition que ces deux derniers établissements figurent sur la liste hospitalière du canton de résidence L’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme fait partie de la prestation.
Après l‘accouchement : l’assurance obligatoire des soins prend en charge :

Examen de contrôle entre la 6e et la 10e semaine effectué par un médecin ou une sage-femme

3 séances de conseils en allaitement donnés par une sage-femme ou une infirmière au bénéfice d’une formation spécifique
le suivi effectué par une sage-femme consistant en des visites à domicile pour surveiller l‘état de santé de la mère et de l‘enfant et leur prodiguer des soins. Dans les 56 jours suivant une naissance prématurée, des naissances multiples, la naissance d’un premier enfant ou d’une césarienne, 16 visites à domicile de la sage-femme au plus sont prises en charge, dans tous les autres cas, au maximum dix visites. Durant les 10 jours suivant la naissance, la sage-femme peut, dans le cadre des visites à domicile, effectuer au maximum 5 fois une deuxième visite le même jour. Une prescription médicale doit être établie si d‘autres visites supplémentaires après les 56 jours suivant la naissance sont nécessaires.

Un examen après une fausse couche ou une interruption de grossesse médicalement indiquée, de la 13e à la 23e semaine de grossesse.

Frais d‘hospitalisation pour le nouveau-né

Les frais d‘hospitalisation et de soins courants donnés au nouveau-né lors de son séjour à l‘hôpital avec sa mère sont des prestations de maternité, donc à la charge de l‘assureur de la mère (sans participation aux coûts).

Mais si le nouveau-né est malade, les frais sont remboursés par l’assureur de l’enfant (avec participation aux coûts).

Physiothérapie

Les séances de physiothérapie sont prises en charge si elles ont été prescrites par un médecin et prodiguées par un physiothérapeute admis. Le médecin peut prescrire au maximum 9 séances. Le 1er traitement doit intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale. Une prolongation du traitement peut être prescrite lorsque cela s‘avère nécessaire.

Contrairement à la physiothérapie, les traitements effectués par un chiropraticien ne nécessitent pas d‘ordonnance médicale.

Lunettes et les lentilles de contact

Une contribution de 180 francs par an est allouée aux enfants et aux jeunes jusqu’à l’âge de 18 ans pour les verres de lunettes et les lentilles de contact prescrits sur ordonnance par un ophtalmologue.

Une contribution est également allouée dans des cas particuliers: difficultés visuelles graves ou lors de certaines maladies, telles que des changements de réfraction, en cas d’adaptations postopératoires ou lors de maladies de la cornée, ceci indépendamment de l‘âge de l‘assuré. (Renseignez-vous auprès de l’ophtalmologue ou auprès de votre assureur).

Ces remboursements sont soumis à la participation aux coûts, comme toute autre prestation

Moyens et appareils

Les moyens et appareils prescrits par un médecin tels que bandages, pansements, appareils d’inhalation, aides pour l’incontinence, etc., qui figurent sur la liste des moyens et appareils sont pris en charge par l’assurance-maladie jusqu’à concurrence d’un montant maximal.

Le remboursement des moyens et appareils est soumis à la participation aux coûts comme toute autre prestation

Soins dentaires

Les soins dentaires généraux, tels que plombages en cas de carie ou corrections de la position des dents (par exemple appareils orthodontiques) ne sont pas pris en charge.

L‘assurance obligatoire ne couvre les frais de soins dentaires que s’ils ont été occasionnés par une maladie grave du système de mastication, s’ils sont liés à une affection générale (leucémie, remplacement des valves cardiaques, etc.) et nécessaires au traitement ou s’ils sont dus à des lésions du système de mastication causées par un accident non pris en charge par une autre assurance.

En cas d’accident

Si vous travaillez au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, vous êtes assuré auprès de celui-ci contre les accidents professionnels et non professionnels selon la loi sur l’assurance-accidents (LAA). En cas d’accident, vous bénéficierez de prestations accidents de cette assurance.

Si vous n’avez pas d’assurance accidents obligatoire (selon la LAA), vous devez vous assurer contre les accidents auprès de votre assureur-maladie ; votre prime sera, de ce fait, un peu plus élevée. En cas d’accident, l’assurance-maladie vous allouera les mêmes prestations qu’en cas de maladie.

Cures balnéaires

Une contribution de 10 francs par jour pendant 21 jours par an est allouée, si la cure a été prescrite par votre médecin et qu’elle se déroule dans un établissement thermal admis (renseignez-vous auprès de votre assureur).

Les éventuels frais de médecin, de physiothérapie ou de médicaments sont remboursés séparément.

Soins à domicile ou dans un établissement médico-social

Si, suite à une opération ou à une maladie, vous avez besoin d‘être soigné à domicile ou dans un établissement médico-social (EMS), l‘assurance obligatoire rembourse une contribution pour les soins prescrits par votre médecin [changement des pansements, piqûres, contrôle des signes vitaux (pouls, tension artérielle), rinçage, nettoyage des plaies, conseils lors de la prise de médicaments et de l’utilisation d’appareils médicaux, soins pédicures pour les diabétiques, etc.].

En général, une partie limitée des coûts est à votre charge, le reste étant pris en charge par le canton ou la commune. Pour plus d’informations, vous pouvez vous adresser à votre commune de domicile, à une association d’aide et de soins à domicile, ou à un établissement médico-social.

Le remboursement des soins à domicile ou dans un établissement médico-social est soumis à la participation aux coûts comme toute autre prestation.

Cependant, l‘assurance obligatoire ne couvre pas l‘aide ménagère (préparer les repas, faire le ménage et les courses), ni le logement et l‘entretien dans un établissement médico-social. Ces frais sont à la charge de l‘assuré

Transports et les sauvetages

Il peut arriver que, pour accéder à un traitement, un moyen de transport spécial soit nécessaire (p. ex. ambulance). Dans ce cas, l’assurance obligatoire des soins prend en charge 50 % des frais de transport, au maximum 500 francs par année civile.

Concernant le sauvetage de personnes dont la vie est en danger (p. ex. accident de montagne ou infarctus), l’assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage, au maximum 5000 francs par année civile (exclusivement en Suisse).